Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19

 

Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*

 

Nama                       :

Umur                       :

NIK                          :

 

Hasil Pemeriksaan

Suhu                     :

Tekanan Darah      :

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1.	Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?
2.	Apakah Anda sedang hamil atau menyusui?
3.	Apakah Anda mengalami gejala ISPA seperti batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir?
4.	Apakah ada anggota keluarga serumah yang kontak erat/suspek/konfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19?
5.	Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala sesak napas, bengkak dan kemerahan setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? (pertanyaan untuk vaksinasi ke-2)
6.	Apakah Anda sedang mendapatkan terapi aktif jangka panjang terhadap penyakit kelainan darah?
7.	Apakah Anda menderita penyakit jantung (gagal jantung/penyakit jantung coroner)?
8.	Apakah Anda menderita penyakit Autoimun Sistemik (SLE/Lupus, Sjogren, vaskulitis, dan autoimun lainnya)?
9.	Apakah Anda menderita penyakit ginjal? (penyakit ginjal kronis/sedang menjalani hemodialysis/dialysis peritoneal/transplantasi ginjal/sindroma nefrotik dengan kortikosteroid)
10.	Apakah Anda menderita penyakit Reumatik Autoimun/Rhematoid Arthritis?
11.	Apakah Anda menderita penyakit saluran pencernaan kronis?
12.	Apakah Anda menderita penyakit Hipertiroid/hipotiroid karena autoimun?
13.	Apakah Anda menderita penyakit kanker, kelainan darah, imunokompromais/defisiensi imun, dan penerima produk darah/transfusi?
14.	Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus?
15.	Apakah Anda menderita HIV?
16.	Apakah Anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK, TBC)?

 

Keterangan:

*Khusus untuk Vaksin Sinovac berdasarkan rekomendasi PAPDI (apabila terdapat perkembangan terbaru terkait pemberian pada komorbid untuk Vaksin Sinovac dan/atau untuk jenis vaksin lainnya akan ditentukan kemudian)

• Apabila berdasarkan pengukuran suhu tubuh calon penerima vaksin sedang demam (≥ 37,5 ⁰C), vaksinasi ditunda sampai pasien sembuh dan terbukti bukan menderita COVID-19 dan dilakukan skrining ulang pada saat kunjungan berikutnya
•  Apabila berdasarkan pengukuran tekanan darah didapatkan hasil (≥ 140/90 maka vaksinasi tidak diberikan.
• Jika terdapat jawaban Ya pada salah satu pertanyaan nomor 1 – 13, maka vaksinasi tidak diberikan
• Untuk pertanyaan nomor 14, Penderita DM tipe 2 terkontrol dan HbA1C di bawah 58 mmol/mol atau 7,5% dapat diberikan vaksinasi
• Untuk pertanyaan nomor 15, bila menderita HIV, tanyakan angka CD4 nya. Bila CD4 <200 atau tidak diketahui maka vaksinasi tidak diberikan.
• Jika terdapat jawaban Ya pada salah satu pertanyaan nomor 16, vaksinasi ditunda sampai kondisi pasien terkontrol baik
• Untuk Pasien TBC dalam pengobatan dapat diberikan vaksinasi, minimal setelah dua minggu mendapat Obat Anti Tuberkulosis
• Untuk penyakit lain yang tidak disebutkan dalam format skrining ini dapat berkonsultasi kepada dokter ahli yang merawat

 

Kesimpulan:

 Dapat diberikan Vaksinasi
 Vaksinasi ditunda
 Tidak diberikan